（2016年修訂版）

為進(jìn)一步規(guī)范我院運行病歷、歸檔病案和電子病歷管理，維護(hù)正常的診療秩序，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》之要求，特制定本管理規(guī)定。

第一章  總則規(guī)定

第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第二條  按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

完成電子簽名的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第三條  病案管理科負(fù)責(zé)歸檔病案及與病案質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)控工作。信息中心為電子病歷的管理提供技術(shù)支持。各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專/兼職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的病歷管理。

第四條 各相關(guān)管理部門、人員以及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章  病歷的建立

第五條　凡在我院醫(yī)療科室就診的患者必須建立病歷檔案。門診病人初次就診原則上應(yīng)當(dāng)建立門診病歷手冊。因病情及治療所需或因科研、教學(xué)所需者應(yīng)當(dāng)建立門診病歷。急診病人初診應(yīng)當(dāng)建立急診病歷，復(fù)診時改建門診病歷手冊或門診病歷。住院病人必須建立住院病歷。

逐步建立和完善門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。電子病歷在建立過程中，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

（一）門診病歷書寫

1．嚴(yán)格執(zhí)行《口腔?？漆t(yī)院門（急）病歷書寫及檢查標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1）。

2．如出現(xiàn)院內(nèi)會診應(yīng)及時記錄會診科室、會診醫(yī)師、會診意見，必要時請會診醫(yī)師簽字。 

3．病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時及時完成；如實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生接診，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)在患者就診時完成指導(dǎo)檢查簽字。 

4．添加病歷副頁應(yīng)及時填寫患者姓名及病案號，病歷副頁及各種檢查報告單、診斷書存根應(yīng)及時裝訂粘貼。

（二）住院病案書寫

1．住院病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部2010年3月施行的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

2．住院病歷記錄應(yīng)認(rèn)真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確。打印后的紙質(zhì)住院病歷醫(yī)師應(yīng)用鋼筆簽全名并保證簽名清晰可辨別。

3．病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。每頁均要有病人姓名和病歷號。

4．病歷書寫時限和人員應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求實施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書寫，并在24小時之內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在8小時之內(nèi)完成。

5．病歷中的各種表單應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)題及醫(yī)療內(nèi)容的書寫規(guī)格（如時間、計量單位等）。

6．出院診斷證明書的出具與書寫

（1）出院診斷證明書應(yīng)由本院醫(yī)師開具，并簽字蓋章。診斷證明書應(yīng)一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，一份用于醫(yī)保或公療費用結(jié)算，一份交病人使用。

（2）診斷證明書應(yīng)將所有欄目填全，建議休息時限應(yīng)采用中文大寫。

（3）診斷證明書內(nèi)容可包括：患者就醫(yī)時間、簡要治療經(jīng)過、疾病診斷、醫(yī)療建議（復(fù)查、休假等）。

（4）各級醫(yī)師均不得開具非本人專業(yè)診斷證明書。

第七條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章  病歷的保管

第八條 患者以《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一病歷》掛號就診的，其門（急）診病歷由患者本人或者其法定監(jiān)護(hù)人自行保管。

患者在就診時因診療需要所建立的紙質(zhì)門（急）診大病歷，應(yīng)告知患者由我院病案管理科統(tǒng)一歸檔保管，患者本人或者其代理人可以進(jìn)行復(fù)印。

門診電子病歷由我院統(tǒng)一管理，患者在診療結(jié)束后可以取走打印件。

第九條 門(急)診病歷由患者保管的，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

第十條 由我院保管的門(急)診大病歷，接診科室應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將其歸入或者錄入門(急)診大病歷。接診科室應(yīng)在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診大病歷歸檔病案管理科。

第十一條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷的紙質(zhì)版、掃描版均由病案管理科統(tǒng)一保存、管理。

第十二條 影像學(xué)資料統(tǒng)一由放射科按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期限同病歷保存年限。模型資料由患者就診科室采集后按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期視患者病情而定。

第十三條 醫(yī)療爭議處置期間患者病案資料（含門診大病歷/住院病歷、影像學(xué)、病理及檢驗資料等）按以下規(guī)定進(jìn)行調(diào)取、保管。

（一）醫(yī)療爭議發(fā)生后，負(fù)責(zé)爭議處置的部門（醫(yī)務(wù)處、臨床醫(yī)技科室及相關(guān)部門）應(yīng)當(dāng)將爭議患者信息及時通報病案管理科。病案管理科接到通知后應(yīng)將涉及爭議的病案資料納入專項管理，防止患者以就診為名，私自調(diào)閱致相關(guān)病案資料遺失。

（二）病案管理科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療爭議患者病案資料的送、取和保管，建立保管專區(qū)用于存放爭議病案資料，隨時登記糾紛病案的動態(tài)運行情況，并于每個工作日結(jié)束之前查點爭議病案的回收入庫情況。一旦發(fā)現(xiàn)爭議病案資料遺失或者可能遺失時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處報告并做好記錄。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、科室及相關(guān)部門不得私自留存患者的相關(guān)病案資料。

（三）爭議患者來院就診需要調(diào)用相關(guān)病案資料的，由病案管理科專職保管人員將病案資料直接送至接診醫(yī)師手中，并向其說明存在爭議的情況。接診醫(yī)師應(yīng)在診療結(jié)束后保管好爭議患者的病案資料，并直接轉(zhuǎn)交給本科室或病案管理科專職保管人員，不得交由患方保存。

（四）如患方提出要求復(fù)制病案資料的，由病案管理科專職保管人員負(fù)責(zé)調(diào)取和印制，按規(guī)定收取相應(yīng)的費用，并及時記錄爭議患者要求復(fù)印病案的時間、內(nèi)容、頁數(shù)等相關(guān)信息，上報醫(yī)務(wù)處。

（五）如醫(yī)療爭議處置完畢，醫(yī)務(wù)處及相關(guān)科室應(yīng)及時通知病案管理科，將原屬醫(yī)療爭議專區(qū)管理的病案資料回歸相應(yīng)的病案資料庫，實行常態(tài)管理。

第十四條 嚴(yán)禁任何部門、科室和人員隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。凡因上述原因造成不良后果者由當(dāng)事人依法承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

第四章 病歷的借閱與復(fù)制

第十五條　除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、病案統(tǒng)計管理人員、病歷質(zhì)量管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

患者就診時如需使用門診大病歷或住院病歷，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一由專職工作人員將所需病歷送達(dá)其就診科室。

（一）門診病人掛號后，門診大病歷由病案管理科外聘人員送達(dá)其就診科室。

（二）門診病人需轉(zhuǎn)科治療時應(yīng)由所在科室指定專人將病歷送達(dá)其轉(zhuǎn)診科室。

（三）門診診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，外聘人員應(yīng)當(dāng)在科室指定專人的配合下負(fù)責(zé)將門診大病歷收回病案管理科歸檔。

（四）住院病人在門診就診時應(yīng)由所在病區(qū)指定專人將其住院病歷送達(dá)就診科室并及時收回。

第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向我院醫(yī)務(wù)處、病案管理科提出申請，經(jīng)審核同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離我院。

本院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，須按照相關(guān)管理規(guī)定借閱，并在3個工作日內(nèi)歸還。

查閱或借閱人員不得向任何人泄露病歷資料中患者的任何個人隱私，否則由此造成的不良后果者由當(dāng)事人依法承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

第十七條 下列人員可以向我院病案管理科提出復(fù)制或者查閱病歷資料申請：

（一）患者本人或者其委托代理人/法定監(jiān)護(hù)人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。

第十八條　相關(guān)人員申請復(fù)制病歷時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)要求提供下列證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； 

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條　病案管理科可以為申請人復(fù)制我院保存的門（急）診大病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、病案管理科審核同意后，病案管理科可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條　按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條　病案管理科受理復(fù)制病歷資料申請后，通知相關(guān)科室/病區(qū)在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和病案管理科人員雙方確認(rèn)無誤后，加蓋我院病歷復(fù)制專用章。

第二十三條　病案管理科復(fù)制病歷后，可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章    病歷檢查

第二十四條  病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)檢查各級醫(yī)師在日常醫(yī)療活動中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書寫質(zhì)量等級，從而評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。

（一）門（急）診病歷檢查采用《口腔專科醫(yī)院門（急）病歷書寫及檢查標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1）；住院病歷檢查采用《北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》（詳見附件3）。

（二）醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級檢查制度

1．一級病歷質(zhì)量檢查：各醫(yī)療科室應(yīng)當(dāng)指定專人（科秘書、診室組長、教學(xué)組長、病區(qū)負(fù)責(zé)人或其他高年醫(yī)師）每月完成必須的一定數(shù)量病歷檢查。受檢病歷應(yīng)當(dāng)該涵蓋本科生、研究生、進(jìn)修生及本院各級醫(yī)師。檢查結(jié)果每月5日前報醫(yī)務(wù)處。

2．二級病歷檢查：各科主任（質(zhì)量監(jiān)理人）或所在科室的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員應(yīng)定期檢查本專業(yè)30份病歷，受檢病歷應(yīng)以本院各級醫(yī)師為主。檢查結(jié)果及時報醫(yī)務(wù)處。

3．三級病歷檢查：醫(yī)務(wù)處定期組織院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案管理委員會實施病歷全面檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫(yī)師、研究生及進(jìn)修生。檢查內(nèi)容包括門、急診病歷，在院手術(shù)病歷，24小時入院病歷，重點為出院病歷。檢查結(jié)果通報全院。

4．各級病歷檢查結(jié)果由醫(yī)務(wù)處按月、季度完成資料匯總及分析，提交院改革辦實施獎懲，并與科室績效考核結(jié)合。

第六章  病歷的封存與啟封

第二十五條　患方提出封存病歷要求時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)處工作人員、患者或者其代理人/法定監(jiān)護(hù)人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

第二十六條 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

第二十七條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，但任何科室、部門和人員不得對已封存部分的內(nèi)容、形式進(jìn)行任何方式的修改。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷尚未完成但患方提出封存要求時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

第二十八條　開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

第七章 病歷的保存

第二十九條 病案管理科可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

第三十條 我院保管的門（急）診病歷，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第八章  附則

第三十一條　病案管理科可以根據(jù)本規(guī)定制/修訂具體的病歷復(fù)制、借閱以及出入庫管理等實施細(xì)則。

第三十二條　本規(guī)定自2016年3月1日起施行。